«Хорошие врачи уйдут из профессии»

Эндокринолог Ольга Демичева в 2014 году вместе с сотнями коллег и пациентов вышла на улицы, протестуя против реформы здравоохранения, после чего ей пришлось уйти из государственной клиники. Сегодня Демичева уверена: реформа провалилась, российская медицина находится в катастрофическом состоянии, а новые идеи по введению уголовной ответственности за врачебные ошибки только ухудшат ситуацию.

–​ 4 октября Следственный комитет предложил ввести уголовную ответственность за врачебные ошибки. По словам главы СК Александра Бастрыкина, только в 2015–2016 годах от ошибок врачей погибло более 1000 человек. Одновременно с этим в прессе стали появляться истории пациентов: так, 23-летний житель Томска умер от того, что врачи скорой помощи не смогли диагностировать аппендицит, из-за неверного диагноза от тромбоза скончалась 19-летняя жительница Санкт-Петербурга. Что вы думаете по поводу этой инициативы?

– Знаете, тот не ошибается, кто ничего не делает. У нас есть ответственность за халатность [ст. 293 УК]. Врач должен следовать протоколу, если нет вводных, которые объективно этому мешают. Если врач не выполняет требования протокола, это влечет смерть пациента, и можно доказать, что если бы следовали протоколу, пациент бы жил, – вот это халатность. Это не умышленное причинение вреда больному, но это недобросовестное исполнение профессиональных обязанностей.

Мы всегда балансируем между риском и пользой для пациента. Как говорил великий клиницист Борис Вотчал (1895–1971, советский ученый, врач-терапевт. – Прим.), плох тот врач, который помнит о второй части заповеди Гиппократа "не навреди", но забывает о первой и главной: "помоги больному". Трусливый врач – это самый опасный врач. Он найдет тысячу способов ничего не делать, чтобы не попасть на разбор. Ну давайте вовсе не оперировать аппендицит, если мы знаем, что есть процент пациентов, которые не выживают при аппендэктомии! Уголовная ответственность приведет к тому, что врачи будут еще больше бояться. Нас еще в институте учили: историю болезни вы пишете для прокурора.

– Так как же вот с этими примерами в Питере и Томске? Люди-то погибли, и вовсе не из-за ожидаемых осложнений.

– Во-первых, не все клинические картины типичны. Бывают очень стертые, размазанные, завуалированные катастрофы. С другой стороны, один из результатов реформы здравоохранения в том, что врачи скорой помощи боятся госпитализировать пациентов, потому что их могут наказать за то, что они это сделали без достаточных оснований. Их за это штрафуют. Вот, к примеру, у меня был хороший друг в Москве с тяжелым онкозаболеванием, он ухудшился после очередной химиотерапии. Это было известное осложнение – мукозит, воспаление всех слизистых оболочек. Это острая ситуация, она требует немедленной помощи. Его жена вызывает скорую, у него боли, температура под 40, понос с кровью, рвота. Скорая говорит: "Вы же знаете свой диагноз", разворачивается и уезжает. Они вызывают вторую скорую, там врач говорит: "Нас за это ругают, мы не можем его никуда везти". Хорошо, что они позвонили мне, я поставила на уши коллег, которые вне всяких разрешений взяли его на себя. Он после этого еще больше года жил и работал.

Возникает вопрос: можно ли наказать врачей скорой помощи? Они пишут в карте свою диагностическую концепцию: жалобы пациента являются следствием основного заболевания. Это добросовестное заблуждение, они же его не по злому умыслу не везли. И уголовная ответственность в данном случае не спасет: с одной стороны, будет капкан штрафов, с другой – статья.

– Что вообще изменится, если примут такой закон?

– Многие мои коллеги, хорошие врачи, уйдут из профессии. Себе дороже. Мы не так много зарабатываем, чтобы держаться за работу, которая завтра может превратиться в тюремный застенок. Кто-то уедет за рубеж, можно лекции читать.

Можно заставить тех, кто стоит ниже тебя, подчиняться страхом. Ждать, что те, кого ты сделал рабами, будут качественно выполнять свою работу, нельзя. Качественной медицины не будет, будет страх, который соберет в госучреждениях тех, кто боится.

– А за границей с этим как?

– Уголовной ответственности за врачебные ошибки нигде в мире нет. Есть гражданская ответственность – высочайшие штрафы для лицензированных врачей за неправильные действия. У нас врачи нелицензированные, мы наемные работники. Нам, кстати, обещали лицензирование с 2017 года, но затормозили процесс, потому что нам свободу давать опасно: если мы начнем заниматься частной практикой, откроем свои кабинеты, начнем консультировать пациентов онлайн, нам не нужны будут кабальные условия государственных больниц.

Беcпомощная реформа

– В 2013 году в России стартовала реформа здравоохранения. Согласно докладу Счетной палаты, опубликованному в 2015 году, реформа провалилась: на конец 2014 г. было сокращено 33 757 коек, при этом в 2014 году в больницах умерло на 17 900 человек больше, чем в 2013-м. Значительно увеличилось число вызовов скорой, когда помощь не была оказана: с 2,1 млн до 2,25 млн вызовов, и числа отказов в вызове скорой – с 1,16 млн до 1,43 млн.

– Мы все ждали эту реформу, потому что еще в начале 2000-х понимали, что российская медицина уступает медицине развитых стран. Но, во-первых, мы ждали, что она начнется с реформы медицинского образования. Подготовка кадров – это вопрос номер один, уровень выпускников медицинских институтов должен быть такой, чтобы можно было им доверять больных, а это сегодня невозможно.

Мы ждали реформу, которая изменит структуру преподавания, возьмет что-то из мирового опыта, создаст стимулы, чтобы сильнейшие преподаватели шли в медицинские вузы. Не сделано ничего. Я молчу про копеечные зарплаты преподавателей, про отсутствие качественных методик преподавания.

Что сделали? Раньше для того, чтобы врач "дозрел", была обязательная интернатура: то есть, 6 курсов ты отучился и еще год будешь ходить под врачами в стационаре, доучиваться на практике. Как альтернатива была ординатура, но она была и остается не для всех. Теперь интернатуру упразднили, а ведь это наш основной пласт – врачей терапевтов: либо ты поступил в ординатуру, либо ты сел в поликлинику. И вот они там сидят – диплом в кармане, он ничего не знает и ставит диагнозы. При этом у него времени на прием пациента – 12 минут. Я вам так скажу: у меня 35 лет стажа, я быстро печатаю на компьютере, я четко собираю анамнез, я хороший клиницист – и мне нужен час! Поэтому поликлиника по месту жительства – это сегодня наше слабое звено.

Итак, первый шаг реформы – образование – не выполнен. Второе, что надо было сделать, это повышать престиж профессии, чтобы имелся пул, из которого можно отбирать лучших. А для этого надо нормально платить врачам. Когда мне врут, что средняя зарплата врача по Москве – 110 тыс., я не пойму, с кем нас усредняют? Мои коллеги в государственных клиниках получают 40.

Это не только про уровень жизни врача, хороший врач должен постоянно учиться. Вы думаете, мы за счет государства обучаемся? Все хорошие врачи учатся сами. Они собираются в сообщества, они ездят за свои деньги на конгрессы, они читают с утра до вечера, они изучают методики операций в видеорежиме. 99,9% хороших врачей свободно владеют английским языком, потому что вся научная литература в медицине сегодня выходит на английском.

– Много таких врачей вообще?

– Нас мало. 5% максимум.

Третье по реформе – закрытие больниц, сокращение доступности медицинской помощи. (По данным Центра экономических и политических реформ, с 2000 по 2015 гг. число больниц в России сократилось вдвое: с 10,7 тыс. до 5,4 тыс. – Прим.) При сокращении коек никто не просчитал, сколько на самом деле и каких коек нужно стране и каждому региону. Это делалось совершенно бессмысленно и беспощадно: закрывалось вообще всё. Знаете, для чего все больницы именами наделили: имени Юдина, имени Буянова? Чтобы не зияли дыры в нумерации.

Закрывали такие отделения, которые вообще нельзя закрывать: например, отделение в 7-й московской больнице, которое по ОМС занималось трансплантацией почек. В 11-й больнице, где я работала, у нас был Городской центр рассеянного склероза, в котором лечились больше 7000 пациентов из Москвы и области. Мы работали с ними как со сложными комбинированными больными, потому что помимо того, что у них прогрессирует неврологический дефицит, перестают слушаться руки, ноги, перестают видеть глаза, нарушается речь, они имеют право на пневмонию, на диабет, на тот же аппендицит, с которым их обязаны оперировать в любом хирургическом отделении, но у них должно быть грамотное паллиативное сопровождение – команда, которая знает, как давать наркоз такому пациенту, какие осложнения характерны для него при обычных операциях. И когда в 2014 году закрывали 11-ю больницу, эти больные, включая колясочников, выходили с нами на митинги. Центра рассеянного склероза в итоге больше нет, его раздробили по округам, создав окружные центры. Некоторые из них очень хорошие, другие вообще никакие. Они таким образом отомстили пациентам за митинги. У нас на базе центра был свой… клуб что ли, они там встречались, общались, женились, они жили, зная, что есть этот центр, куда они могли прийти с любой бедой. У нас там психологи и психотерапевты работали – это был их социум. Его раскромсали, разрушили, рассеяли.

На базе той же 11-й больницы всё было готово к созданию первого в России паллиативного центра. Вообще сегодня много говорят о паллиативной медицине, но часто путают ее с хосписной, хотя хоспис – только малая ее часть. Паллиативная медицина занимается лечением всех тяжелых хронических больных, многие из которых будут еще жить десятилетия. Мы такой центр создавали с начала 2000 годов, у нас открылось первое в стране отделение паллиативной помощи онкологическим больным 4-й группы, центр бронхо-обструктивных синдромов, центр рассеянного склероза, гастроэнтерологическое отделение, которое вело пациентов с циррозами печени, с печеночной недостаточностью, кардиологическое отделение, которое подготавливало пациентов с сердечной недостаточностью к тяжелым хирургическим вмешательствам вплоть до пересадки сердца. У нас были кафедры, где мы готовили врачей паллиативной помощи – сегодня их больше нет.

Паллиативная рокировка

В 2013 году мы подготовили концепцию центра паллиативной медицины, я лично передала ее в Департамент здравоохранения Москвы и в Минздрав. Не прошло и месяца, как нас объединили с 24-й больницей, и мы поняли, что нас готовят к закрытию. Всё было шито белыми нитками, мы находились на достаточно дорогой земле – на границе между Центральным округом и СВАО. И вот тут, осенью 2014-го, мы беремся за руки с нашими пациентами и выходим на улицы. Я вышла на Рошаля (Леонид Рошаль – президент Национальной медицинской палаты. – Прим.) и Федотова (Михаил Федотов – председатель Совета при президенте РФ по правам человека. – Прим.), они нас поддержали. И вот в конце ноября у нас уже были уведомления об увольнении, но тут проходит заседание Общественного совета совместно с Департаментом здравоохранения Москвы и принимается решение "с учетом уникального наработанного опыта" создать на базе 11-й больницы центр паллиативной медицины. А в январе 2015 года Департамент здравоохранения Москвы вдруг организует другой центр паллиативной медицины в деревне Саморядово Дмитровского района. 11-ю больницу закрывают. Сегодня центр существует, но из его основателей осталось человека три. Я ушла год назад, потому что там просто не было ставки эндокринолога, до меня дошли слухи, что Печатников (Леонид Печатников – заместитель мэра Москвы по вопросам социального развития. – Прим.) распорядился не давать никаких руководящих должностей тем, кто выходил на митинги.

Проблема в том, что сегодня это не центр, который занимается лечением сложных пациентов и работает на сохранение жизни там, где можно ее сохранить, он всё больше походит на большой хоспис.

"Просто не надо воровать"

– Основа реформы – одноканальное финансирование, когда Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) оплачивает медицинскому учреждению лечение каждого больного, а больница сама должна распоряжаться деньгами – от закупки медикаментов до зарплат. Система оказалась эффективна?

– Одноканальное финансирование оказалось не так страшно, как мы думали. В 11-й больнице нас пыталась штрафовать каждая комиссия из ФОМСа, нас ругали за то, что увеличили койко-день, что разошлись патологоанатомические диагнозы, мы думали, что разоримся. Ничего подобного! Мы каждый месяц уходили в плюс – до 20 млн. У нас была своя компьютерная база с амбулаторными картами, электронные истории болезни, к врачам приходил учитель английского, под конгрессы нам премии выписывали, чтобы были деньги в поездке. И зарплаты были – до 60 тысяч! Мы и реформу-то ждали, потому что думали, что за нами все потянутся – что вот, мы уже реформировали здравоохранение в отдельно взятой больнице. И у нас действительно здóрово пациенты пролечивались: говорят, некоторые приплачивали скорой, чтобы к нам привезли. На Новый, 2013 год к нам пригласили дорогущую команду артистов, был прекрасный банкет, и я спросила представителя администрации, как мы умудрились при одноканальном финансировании быть всё время в плюсе? А он мне тихонечко отвечает: "Просто не надо воровать". Тогда так хорошо было, мы и не знали, что нас скоро объединят с 24-й больницей, мы жили в оазисе и не представляли, что вокруг всё рушится.

–​ По оценкам экспертов "Сколково", в 2016 году государство потратило около 70 млрд рублей на лекарства с недоказанной эффективностью. Что вообще происходит с лекарственным обеспечением?

– Да, у нас в списке жизненно необходимых лекарственных препаратов очень много лекарств, которые нигде в мире не используются как лекарства первого ряда, потому что не обладают доказанной эффективностью и/или безопасностью [среди них "Кагоцел", "Ингавирин", "Арбидол", "Мексидол"]. Россия опять пытается идти своим путем. Очень удобно выводить на рынок лекарственные препараты, не подтвержденные в надлежащих клинических исследованиях. Исследования – это дорого. Кроме того, они могут показать неэффективность препарата. Вторая беда – выпуск дженериков. Они по закону обязаны исследоваться на соответствие, чтобы доказать, что дженерик работает так же, как и оригинальный препарат. Это тоже деньги, и у нас порой обходятся и эти пути. Очень часто мы сталкиваемся с неработающими дженериками: к примеру, в инфекционном отделении врачи работали с оригинальным антибиотиком, а потом перешли на дженерик и очень быстро поняли, что что-то пошло не так. Ладно, можно предположить, что флора стала устойчива к этой молекуле и дело не в том, что дженерик плохой, а в том, что уже и оригинал бы не работал – но вот снова закупили оригинал и опять всё стало хорошо!

– О каких вы сейчас препаратах говорите?

– Помню многие, но называть не буду. Есть у нас правило: до тех пор, пока данные опираются только на личный опыт врача, их нельзя считать научными.

Вторая проблема – тяжелые больные часто не могут получить лекарства, которые им положены на закону. Одна из моих пациенток – Елена Чичкина из Ульяновской области больна редким видом рака. Ей прописали лекарство, которое ульяновский Минздрав обязан выдавать, но не выдает, потому что денег нет. Суды принимают решения в пользу пациента, из прокуратуры у нее письма, судебные приставы обязывают местный Минздрав выдать лекарство, но ничего не помогает. А годовой курс стоит почти 3,5 млн рублей – баснословные для семьи деньги. В этом году они вроде должны были объявить тендер на это лекарство, но вот буквально неделю назад снова Лене сказали, что у нее нет прогрессирования заболевания, которое требовало бы назначения этого препарата.

Хорошего мало

– Вы говорите, что всё плохо, а в России постоянно открывают новые медицинские центры, оснащенные по последнему слову науки. Вице-премьер Ольга Голодец еще в 2014 году говорила: "Мы говорим уверенно, что практически вся высокотехнологичная помощь сегодня может быть оказана в РФ. Мы знаем, что часто по результатам она оказывается на уровне выше европейского". Тогда же главный детский онколог Минздрава Владимир Поляков говорил, что лечение больных раком детей за границей – "спекуляция" и дискредитация российской медицины. По закону, если высокотехнологичная помощь не может быть оказана в России, государство обязано оплатить лечение за границей, но получается, что почти всё можно лечить дома?

– Ну вот всем известно, что на федеральные каналы не попадают материалы, не совпадающие с политикой государства. И по этим каналам регулярно идет сбор денег на лечение разных людей, среди которых много детей. Показывают фотографии, рассказывают трагические жизненные истории и говорят, что операцию можно сделать только в Германии или в Израиле. Возникает вопрос: почему ж такой диссонанс между утверждениями о том, что у нас можно сделать всё, и постоянным потоком объявлений о сборе денег? Мы действительно много что можем. Вот у нас есть 62-я онкологическая больница в Красногорске, она лучше большинства европейских больниц! Но 62-я такая одна. На всю страну. А нам таких больниц на Россию штучек сто хорошо бы иметь. У нас президент в ручном режиме разруливает отдельные клинические случаи – вот девочку с онкопатологией из Владивостока пристроил на хорошее лечение. Это здорово, но сколько у нас таких девочек-то?

– Хорошо, современных больниц не хватает, но зато импортозамещение медицинских изделий привело к росту их производства на 15,5% по сравнению с прошлым годом.

– Я патриот! Я за то, чтобы всё самое лучшее производилось у нас и мы на этом работали. Но надо честно подходить к вопросам конкурентоспособности. Пока мы не можем производить равноценное оборудование, расходные материалы, приборы, искусственно блокировать поступление на рынок того, что работает лучше, ради поддержки отечественного производителя – это торможение прогресса.

Любой узкий специалист вам приведет массу примеров того, как ему сложно работать с отечественными продуктами и как из-за этого ухудшилось качество медицинской помощи – это бесконечная тема. Я приведу пример на глюкометрах (аппараты для измерения уровня сахара в крови. – Прим.). У нас есть отечественная разработка – "Сателлит Экспресс". Импортные глюкометры были всегда лучше наших: меньше времени на получение результата, меньший размер капельки крови, который требуется, бóльшая точность аппарата. Несмотря на это, пару лет назад многие поликлиники обязали раздавать пациентам только глюкометры "Сателлит". Более того, если у пациента был другой глюкометр, его просто не обеспечивали тест-полосками, а они дорогие. А сейчас вообще появился бескровный глюкометр FreeStyle Libre – это фактически пластырь, в котором есть микроскопическая иголочка, ты ее не чувствуешь. Когда нужно узнать сахар в крови, просто подносишь аппаратик к пластырю и видишь цифру. У нас пока ничего такого нет. И вот почему не закупить такие всем нашим деткам, чтобы им не колоть мучительно пальчики?

– Вы вот говорите убедительные умные вещи. Как думаете, почему руководство страны идет по другому пути, не прислушиваясь к вам и вашим единомышленникам?

– Те пути развития медицины, которые мы предлагаем, они практически не дают лазеек для коррупции. Ведь даже при одноканальном финансировании мы были в плюсе при нормальной работе – всё должно быть построено так. Коррупционный путь – это тупиковый путь, но для некоторых чиновников это единственная возможность их существования. Мы знаем этих чиновников, и многие из них работают в структурах здравоохранения. Как только политику здравоохранения будут определять порядочные профессионалы, мы совершим качественный скачок, будет та самая необходимая нам всем реформа.